填报人：
日　期：

意向客户姓名： 　性别： 请选择 男 女 学历/专业 ： 婚否： 请选择 已婚 未婚 　育否： 请选择 已育 未育 电话： 　传真： 手机： 　 E-mail： 　 身份证号码：

居   住 拟 开 店	省 请选择 市 请选择 区
	居住地址		邮编
	省 请选择 市 请选择 区
	拟开店地址		邮编

现从事何种工作

有何管理经验或相关行业背景

有何社会资源（资金、人事）

当地投资 环境评价	城市人口		0-6岁人口
	年出生人口		年人均收入

当地同业状况

加盟动机及愿望

盈利期望

有否店面 请选择 已有 暂无 　店面取得方式 请选择 自有 租借

店面（或拟有）面积

拟投入资金状况

信息来源